医疗保险,传统意义上就是指由特定的组织或机构经办,通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约,在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。
医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险金由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。
医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率,促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康,保证了劳动力正常再生产。此外,医保还有以下作用:
根据《社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求,参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用,一般要符合以下条件:
通常门、急诊医疗费用报销比例有明确说明,如在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。
其结算比例是合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%,个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。
参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等),作为医疗费用报销凭证。
如果是三种特殊病的门诊就医,如参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时,由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”,并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》,报区医保中心审批备案。
那么这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院,不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的,参照住院进行结算。
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